Predslov

V rokoch 2002 až 2006 dominovala v zdravotnej politike tzv. Zajacova reforma, ktorá smerovala okrem iného k posilneniu súkromného vlastníctva, súťaže, ziskovosti a cenového mechanizmu pri vytváraní rovnováhy medzi ponukou a dopytom[1]. Po roku 2006 sa presadila tzv. Ficova anti-reforma, ktorá spočívala skôr v nepriateľskom postoji k súkromnému kapitálu a súťaži, v rušení oficiálnych priamych platieb za návštevu lekára a pobyt v nemocnici a v snahe riešiť problémy zdravotníctva zvýšením financovania zo štátneho rozpočtu.

Máme teda skúsenosť s dvoma podstatne odlišnými prístupmi. Ktorý z nich je lepší? Ktorý ponúka pacientom lepšiu starostlivosť pri danej cene, dostupnejšie lieky, kratšie čakacie rady a nižšiu korupciu?

Odpovede pre mnohých nemusia byť jednoznačné. Ani vo svete neexistuje jednotný názor na optimálny spôsob financovania a usporiadania zdravotníctva. Prečo je to tak? Čím je zdravotníctvo výnimočné? A aké opatrenia v ňom treba presadzovať?

Pri hľadaní odpovedí sa pozrime najskôr na našu verejnú diskusiu.

„Zdravie nie je tovar!“ Tak znie jeden z hlavných argumentov odporcov Zajacovej reformy. Výrok je samozrejme správny, zdravie skutočne nie je tovar. Argumentácia je však chybná. Tovarom totiž nie je ani hlad, smäd, krása, oddych alebo šťastie. Všetko sú to potreby, teda túžby ľudí. Tovarom alebo službou môže byť to, čo vedie k uspokojeniu týchto potrieb. Jedlo, nápoje, reštauračné služby, kozmetika, dovolenkové zájazdy, kytica kvetov, ale aj lieky, zdravotnícke pomôcky a zdravotnícke služby. Po páde socializmu sme sa naučili, že množstvo tovarov a služieb môžeme efektívne poskytovať prostredníctvom súkromných ziskových subjektov a súťaže na trhu, kde cena vzniká ako priesečník ponuky a dopytu. Prečo by to nemalo platiť aj pre tovary a služby v zdravotníctve?

„Pretože ide o život!“ – znie ďalší protireformný argument. Áno, chorobou oslabenému človeku sa iste ťažšie vyberá ponuka s najlepším pomerom kvality a ceny. O život ale ide aj pri poskytovaní potravín, bývania, tepla, či elektriny. Napriek tomu tu akceptujeme súťaž (ak nejde o prirodzené monopoly), zisk aj cenový mechanizmus. Existenčné riziko sme sa naučili riešiť sociálnym systémom, ktorý pomáha najmä ľuďom s nízkym príjmom. Ani nevyhnutnosť pre život teda ako protireformný argument neobstojí. Je to skôr argument pre to, aby sme presnejšie definovali situáciu, kedy je kvalita života ohrozená do tej miery, že je potrebná solidarita na pomoc postihnutým. A tiež pre to, aby sme vytvorili účinný systém, ktorý ľudí ochráni pred neúnosnými výdavkami v hotovosti.

Zdravotníctvo sa napriek tomu vyznačuje niečím, čo spôsobuje, že trhové reformy nie sú vždy najlepším riešením. Je to nedostatok informácií o produkte, ktorý je často zložitý a pacient preto nevie posúdiť, aký z neho bude mať úžitok. Napríklad je oveľa ľahšie posúdiť cenu a kvalitu piva alebo hot-dogu, než cenu a kvalitu lekárov, nemocníc, poisťovní, liekov alebo zdravotných výkonov. Neinformovaný pacient sa nevie správne rozhodovať. Preto treba zverejňovať objektívne rebríčky poisťovní aj poskytovateľov a zrozumiteľné databázy liekov.

Dôsledky neinformovanosti môžu byť ešte horšie, ak jedna zo strán má podstatne lepšie informácie ako druhá. Napríklad keď lekár vie o účinku lieku alebo operačného zákroku podstatne viac než pacient. Alebo keď nemocnica pozná štruktúru vlastných nákladov a tiež poskytnutých tovarov a služieb podstatne lepšie ako poisťovňa, ktorá jej za tie tovary a služby platí. V takom prostredí súťaž ziskových subjektov skutočne nemusí byť efektívna. Lepšie informovaná strana totiž môže informácie využívať na úkor protistrany. Aj tu však existujú východiská. Napríklad štandardy ako choroby diagnostikovať a liečiť. Alebo tzv. otvorené účtovníctvo, keď kupujúci detailne vidí, za čo a koľko platí. Lepšie informácie umožňujú napríklad zmeniť menej presné odmeňovanie podľa výkonov či počtu ukončených hospitalizácií na presnejšie odmeňovanie podľa diagnóz, či konkrétnych výsledkov liečby. Pri množstve bežných chorôb, jednoduchých výkonov, alebo pri rutinných, dlhodobo plánovaných zákrokoch je možné informovanosť vylepšiť natoľko, že by trhovým reformám nemala stáť v ceste.

Existuje mnoho dôkazov, že súťaž, hoci niekedy regulovaná, môže byť efektívna aj pri zložitejších produktoch. Či už ide o opravu áut, finančné služby, alebo výstavbu diaľnic a elektrární. Nástrojov na obmedzenie rizík „nedokonalej“ súťaže je dosť aj v zdravotníctve. Paušálne odmietanie reforiem, ktoré podporujú zavádzanie spoluúčasti, súkromné vlastníctvo, súťaž a ziskovosť, je preto chybou. Tieto reformy môžu byť užitočné, musí ich však sprevádzať presnejšie definovanie a účinné vymáhanie solidarity, ochrana pacientov pred neúnosnými výdavkami a zvyšovanie transparentnosti.

[1] Podľa autora tzv. Zajacova reforma smerovala aj k optimálnemu nastaveniu motivácií zúčastnených subjektov a k premene hráčov na zdravotnom trhu na právne štandardné (teda aj kontrolovateľné) firmy.