Ako odmeňovať lekárov

Kapitáciu a platby za výkony by mali dopĺňať platby za výsledky liečby

Peter Goliaš
INEKO, jún 2011

• Stiahnite si kompletnú analýzu (vo formáte .pdf)

Zhrnutie:

Ako odmeňovať lekárov tak, aby boli motivovaní liečiť pacientov efektívne? Štandardné spôsoby odmeňovania, akým je kapitácia, platby za výkony, či tabuľkové platy, často k efektivite nevedú. Vo vyspelom svete sa aj preto čoraz viac rozširujú platby za výsledky liečby (tzv. pay-for-performance) v kombinácii so štandardizovaním liečebných postupov a dodržiavaním ukazovateľov efektívnosti. Napríklad pri odmeňovaní všeobecných lekárov vo Veľkej Británii sledujú, aký krvný tlak alebo cholesterol majú ich rizikoví pacienti, či a ako lekári sledujú intenzitu fajčenia svojich pacientov, akým spôsobom vyšetrujú pacientov s astmou alebo depresiou, alebo aké dlhé sú konzultácie pacienta s lekárom – podrobné informácie pozri tu. Aj v USA je bežné odmeňovanie lekárov podľa toho, aký je zdravotný stav ich rizikových pacientov, ako sú s nimi pacienti spokojní, aké postupy pri liečbe využívajú, či ako často predpisujú generiká. Čím má lekár lepšie výsledky, tým vyšší bonus dostane ako doplatok ku kapitácii. Britskí lekári takto môžu získať až 25% dodatočných príjmov. Výsledky hodnotenia sú pritom v prehľadnej forme zverejnené na internete, vďaka čomu si pacienti môžu porovnávať kvalitu konkrétnych lekárov.

Sledovanie kvality a efektívnosti poskytovateľov má tieto hlavné výhody:

• Môže byť dôležitým nástrojom pre kontrolu nákladov a tiež pre riadenie siete poskytovateľov, t.j. pre rozhodovanie o tom, kto má dostať viac peňazí, kto menej a kto vôbec.
• Správne nastavené kritériá môžu lekárov motivovať k tomu, aby pacientov liečili kvalitnejšie a efektívnejšie. Využiť sa dajú aj na posilnenie úlohy všeobecných lekárov v liečení a tiež v riadení zdravotnej starostlivosti o pacientov tak, aby nevznikali nadbytočné náklady na zdravotnú starostlivosť.
• Individuálne odmeňovanie s dôrazom na kvalitu a efektívnosť umožňuje na rozdiel od plošného odmeňovania (napr. podľa kapitácie, výkonov, či tabuľkových platov) vyniknúť kvalitným lekárom, čo znižuje ich motivácie štrajkovať ako aj odchádzať do zahraničia.
• Vyhodnotenie plnenia kritérií sa môže stať dôležitým zdrojom informácií pre pacientov, ktorý im uľahčí výber poskytovateľa a tým vytvorí dodatočný tlak na posilnenie súťaže medzi lekármi, ktorá by viedla k zvyšovaniu kvality liečby.

Na Slovensku existujú vládou definované kritériá kvality a efektívnosti (zoznam indikátorov za rok 2009 pozri tu), ktoré napríklad v ambulantnej starostlivosti sledujú, ako často lekári vykonávajú preventívne prehliadky, koľko pacientov s danou diagnózou je hospitalizovaných, aké majú lekári náklady na lieky či na vyšetrenia v laboratóriách, alebo akú majú návštevnosť pacientov. Problémom je, že vyhodnocovanie týchto kritérií je sporadické a viac-menej formálne a pre pacientov aj motivácie lekárov má takmer nulový význam. Plnenie vládou definovaných alebo vlastných kritérií zohľadňuje v odmeňovaní lekárov zatiaľ len zdravotná poisťovňa Dôvera a od budúceho roka tak plánuje robiť aj Union. Dôsledkom uvedených nedostatkov je, že slovenskí lekári majú len zanedbateľnú finančnú motiváciu liečiť pacientov efektívne.

Ďalší problém je, že poistenci nemajú k dispozícii jednoduchý zoznam, v ktorom by si mohli porovnať lekárov podľa kvality/efektívnosti. Pre zdravotníctvo je pritom typická informačná asymetria, keď lekári majú podstatne lepšie informácie o kvalite poskytovanej starostlivosti než pacienti. Ak pacienti nedostanú tieto informácie, nie sú schopní efektívne tlačiť na zvyšovanie kvality poskytovateľov napríklad tým, že si budú vyberať tých kvalitnejších. Bez lepšieho informovania pacientov preto môžu platiť zákony ponuky a dopytu len v obmedzenej miere alebo vôbec a nemôže fungovať súťaž v zdravotníctve tak, ako je to bežné v sektoroch s nízkou informačnou asymetriou.

Z týchto dôvodov odporúčame:

• Na úrovni štátu, resp. aj jednotlivých poisťovní prepracovať platné indikátory kvality a efektívnosti tak, aby lepšie zodpovedali požiadavkám na kvalitnú/efektívnu liečbu a zaviesť/zdokonaliť systém, ktorý posilní väzbu medzi plnením indikátorov a odmeňovaním poskytovateľov. Odporúčame pritom využiť skúsenosti britského orgánu NICE, či americkej NCQA. V súvislosti s aktuálnou snahou vlády o zavedenie generickej preskripcie napríklad odporúčame, aby odmeny lekárov záviseli aj od toho, aký podiel nimi predpísaných liekov pripadá na generiká. Mimochodom, tento indikátor vo vládnom zozname z roku 2004 ešte figuroval, neskôr však z neho z nám neznámych príčin vypadol.
• Informácie o plnení indikátorov odporúčame pravidelne a v prehľadnej forme zverejňovať na internete tak, aby bolo možné porovnať kvalitu jednotlivých poskytovateľov, konkrétnych lekárov.
• Nové indikátory by mali posilniť úlohu všeobecných lekárov v liečení, resp. preventívnej starostlivosti a tiež v riadení zdravotnej starostlivosti o pacientov.

V mnohých vyspelých štátoch sú dôležitým zdrojom odmeňovania lekárov aj priame platby, ktoré priamo pacientom umožňujú odmeniť lekára za jeho kvalitu. Kým u nás sú väčšinou tieto platby na hranici alebo za hranicou legálnosti, vo vyspelom svete sú zväčša presne regulované. INEKO dlhodobo podporuje zavedenie transparentných pravidiel finančnej spoluúčasti pacientov najmä pri menej náročnej liečbe v ambulanciách. Jednou možnosťou je zaviesť spoluúčasť ako percento celkových nákladov na liečbu (napr. 10%), druhou možnosťou je určiť konkrétne tovary a služby, ktoré by pacient hradil priamo. Súčasne by mali byť zavedené ochranné stropy, ktoré by pred nadmernými výdavkami chránili najmä chudobných a chorých ľudí.