Kapitola 6: Rozhodovanie o úhradách za lieky z verejných zdrojov

Kapitola 6: Rozhodovanie o úhradách za lieky z verejných zdrojov

Spôsob rozhodovania:

Cena lieku je zložená z úhrady zdravotnej poisťovne a doplatku pacienta. O výške úhrady lieku z verejných zdrojov (teda zdravotnou poisťovňou) rozhoduje ministerstvo zdravotníctva na návrh kategorizačnej komisie, ktorá je jeho poradným orgánom. Uplatňuje pritom tzv. referenčný systém úhrad, podľa ktorého lieky s rovnakou účinnou látkou majú mať v princípe rovnakú výšku úhrady z verejných zdrojov v prepočte na dávku účinnej látky, pričom najmenej jeden liek obsahujúci liečivo z každej z tzv. anatomicko-terapeuticko-chemickej (ATC) skupiny liečiv je plne hradený z verejného zdravotného poistenia, čiže pacienti naň nedoplácajú. Tento princíp vyplýva zo zákona č. 577/2004,podľa ktorého ministerstvo zdravotníctva určuje maximálnu výšku úhrady zdravotnej poisťovne za štandardnú dávku liečiva, čiže účinnej látky, ktorú obsahujú konkrétne lieky. Maximálna výška úhrady zdravotnej poisťovne za liek zaradený do zoznamu liekov zodpovedá násobku počtu štandardných dávok zaradeného liečiva obsiahnutých v lieku a maximálnej výšky úhrady za štandardnú dávku zaradeného liečiva. Pri znížení predajnej ceny čiastočne uhrádzaného lieku na základe verejného zdravotného poistenia v lekárni musí zostať pomer úhrady zdravotnej poisťovne a úhrady poistenca nezmenený.

Ilustračný príklad:

Lieky obsahujúce liečivo XY
Liek A Liek B
Maximálna konečná cena lieku v lekárni
(t.j. maximálna predajná cena)

200 Sk 400 Sk
Počet štandardných dávok liečiva XY v lieku
10 15
Maximálna úhrada zdravotnej poisťovne
za štandardnú dávku liečiva XY
20 Sk

Maximálna výška úhrady zdravotnej poisťovne 10 x 20 = 200 Sk 15 x 20 = 300 Sk
Doplatok pacienta
0 Sk 100 Sk
Pomer maximálnej úhrady a doplatku
200 : 0 300 : 100 = 3
Skutočná predajná cena v lekárni
200 Sk 300 Sk
Skutočná úhrada zdravotnej poisťovne
200 Sk 225 Sk
Skutočný doplatok pacienta
0 Sk 75 Sk
Pomer skutočnej úhrady a doplatku
200 : 0 225 : 75 = 3

Inštitucionálny rámec:

Kategorizačná komisia pre liečivá je poradným orgánom ministerstva zdravotníctva. Jej úlohou je posudzovanie zaradenia, resp. vyradenia liečiva (účinnej látky, ktorú obsahuje konkrétny liek) zo zoznamu liečiv a liekov plne alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia, ako aj určenie štandardnej dávky liečiva (DDD) a maximálnej výšky úhrady zdravotnej poisťovne za štandardnú dávku liečiva. Komisia má 11 členov, ktorých vymenúva minister zdravotníctva; troch členov na návrh ministerstva, päť členov na návrh zdravotných poisťovní a troch členov na návrh Slovenskej lekárskej komory; Slovenskej lekárskej spoločnosti alebo odborných spoločností. Minister zdravotníctva má tiež dva poradné orgány - pracovnú skupinu pre liekovú politiku a pracovnú skupinu pre ekonomiku a cenotvorbu liečiv. Náplňou „ekonomickej" skupiny je okrem iného monitoring a kontrola cien od výrobcov v zahraničí, ako aj ekonomické analýzy jednotlivých liečiv.

Problém:

Vysoká miera úhrady liekov z verejného poistenia síce zlepšuje ich dostupnosť, ale prispieva k neefektívnej spotrebe liekov. Nízke doplatky pacienta totiž znižujú dopytovú elasticitu (s rastom ceny lieku klesá dopyt pomalšie, resp. pri nemenných doplatkoch neklesá vôbec). Vysoká (neefektívna) úhrada tiež znamená plytvanie verejnými zdrojmi, ktoré by mohli byť použité lepšie.

  • V medzinárodnom porovnaní patrí Slovensko medzi krajiny s najvyšším podielom verejných a najnižším podielom súkromných výdavkov na lieky:

Verejné výdavky na lieky (v % celkových výdavkov na lieky)


2000 2001 2002 2003 2004 2005
Česká republika 76,5 b 75,4 76,3 75,6 76,3 75,5
Slovensko 82,6 82,7 84,5 82,7 76,1 b 73,5
Nemecko 72,2 73,7 74,6 74,4 70,4 73,3
Rakúsko 68,4 69,5 69,5 69,2 70,5 72,8
Švédsko 70,0 68,9 70,0 70,4 69,8 69,1
Francúzsko 67,9 69,0 69,8 68,5 68,8 68,9
Švajčiarsko 60,8 62,6 67,0 66,1 67,2 67,7
Maďarsko na 61,2 62,5 62,5 e 62,7 e na
Holandsko 58,3 58,0 57,2 na na na
Portugalsko 56,2 b 56,8 56,4 57,9 58,0 57,6
Kanada 35,4 36,7 37,4 38,1 38,4 38,7
Poľsko na na 38,4 40,5 36,5 37,9 e
USA 19,2 20,4 21,7 23,1 24,2 24,2
Priemer OECD* 57,7 58,8 59,0 59,6 59,9 59,6

Zdroj: OECD HEALTH DATA 2007

b = zmena v metodike, ktorá zlepšuje medzinárodnú porovnateľnosť údajov
e = odhad
na = nedostupné dáta

* Aritmetický priemer OECD bol počítaný v rokoch 2000, 2001 a 2003 z údajov 24 členských štátov; v rokoch 2002 a 2004 z 25 štátov a v roku 2005 z 22 štátov.

Súkromné výdavky na lieky (v % celkových výdavkov na lieky)


2000 2001 2002 2003 2004 2005
USA 80,8 79,6 78,3 76,9 75,8 75,8
Poľsko na na 61,6 59,5 63,5 62,1 e
Kanada 64,6 63,3 62,6 61,9 61,6 61,3
Portugalsko 43,8 43,2 43,6 42,1 42,0 42,4
Holandsko 41,7 42,0 42,8 na na na
Maďarsko na 38,8 37,5 37,5 e 37,3 e na
Švajčiarsko 39,2 37,4 33,0 33,9 32,8 32,3
Francúzsko 32,1 31,0 30,2 31,5 31,2 31,1
Švédsko 30,0 31,1 30,0 29,6 30,2 30,9
Rakúsko 31,6 30,5 30,5 30,8 29,5 27,2
Nemecko 27,8 26,3 25,4 25,6 29,6 26,7
Slovensko 17,4 17,3 15,5 17,3 23,9 b 26,5
Česká republika 23,5 b 24,6 23,7 24,4 23,7 24,5
Priemer OECD* 42,3 41,0 41,0 40,4 40,1 40,4

Zdroj: OECD HEALTH DATA 2007

b = zmena v metodike, ktorá zlepšuje medzinárodnú porovnateľnosť údajov
e = odhad

na = nedostupné dáta

* Aritmetický priemer OECD bol počítaný v rokoch 2000, 2001 a 2003 z údajov 24 členských štátov; v rokoch 2002 a 2004 z 25 štátov a v roku 2005 z 22 štátov.

  • Väčšina z 20 liekov s najväčším podielom na slovenskom trhu (vo finančnom vyjadrení) má vyššiu maximálnu úhradu zdravotnej poisťovne v SR ako v ČR. V priemere majú tieto lieky na Slovensku o 19% vyššiu úhradu v porovnaní s ČR (pred plošným znížením cien platným od 1.7.2008 bol tento rozdiel až 25%).

Porovnanie maximálnych úhrad zdravotnou poisťovňou v SR a ČR pre 20 liekov s najväčším trhovým podielom v SR (podľa predaja vo finančnom vyjadrení za 1Q - 3Q 2007, bez liekov z ATC skupiny L, ktoré nie sú bežne dostupné vo verejných lekárňach)


Liek a balenie ÚZP ÚZP

ÚZP SR

Rozdiel SR/


ČR ČR

(SKK)

(SKK) ČR


(CZK) (SKK)



(v %)
1 Actonel tbl flm 4x35 mg 494 614

848

234 38%
2 Infanrix plv iul 1x0,5 ml [hexa] * 0 0

1336

1336 n
3 Seretide plv inh 60x50/500 1650 2051

2065

14 1%

[diskus]




4 Neorecormon sol inj 4x0,6ml ** 32923 40923

45021

4098 10%
5 Plavix tbl flm 28x75 mg 1207 1500

1884

384 26%
6 Preductal tbl mod 60x35 mg [mr] 282 351

252

-99 -28%
7 Prestarium tbl flm 30x5 mg 179 222

231

9 4%
8 Zyprexa tbl flm 28x10 mg 2835 3524

4278

754 21%
9 Ibalgin tbl flm 100x400 mg** 51 63

123

60 94%
10 Detralex tbl flm 60 107 133

144

11 8%
11 Cipralex tbl flm 28x10 mg 281 349

697

348 100%
12 Gopten cps 28x2 mg [blis.] 133 165

165

0 0%
13 Symbicort T. plv inh 1x120 1500 1865

1853

-12 -1%

[200/6 ug/inh]




14 Eprex sol inj 1x1 ml/40 ku 10974 13641

15176

1535 11%

[inj.amp.]




15 Tarka cps 28x180 mg/2 mg 224 278

406

128 46%
16 Seretide plv inh 60x50/250 1161 1443

1366

-77 -5%

[diskus]




17 Tenaxum tbl 30 x 1 mg 154 191

210

19 10%
18 Norditropin S. sol inj 1x10 mg/1,5 7289 9060

13464

4404 49%

ml




19 Torvacard tbl flm 30x20 mg 281 349

378

29 8%
20 Seroquel tbl flm 60x200 mg 3038 3776

2817

-959 -25%



Priemer: 19%


Zdroje:

Zoznam liekov podľa Symsite Research, s.r.o., Bratislava
ÚZP ČR podľa Ministerstva zdravotníctva ČR,
ÚZP SR podľa Ministerstva zdravotníctva SR,
Prepočet INEKO podľa cien platných od 1.7.2008, t.j. po zohľadnení plošného zníženia cien liekov v SR o 7,4% a pri kurze CZK/SKK 1,243 platnom k 22.5.2008.
ÚZP ČR - maximálna úhrada zdravotnou poisťovňou v Českej republike
ÚZP SR - maximálna úhrada zdravotnou poisťovňou v Slovenskej republike

Šedou sú podfarbené lieky, ktorých cenu hradia zdravotné poisťovne v SR v plnej výške.

* Cena tohto lieku v ČR nie je regulovaná.
** Pri týchto liekoch na slovenskom, resp. českom trhu v čase porovnávania neboli dostupné informácie o najpredávanejších baleniach (Prestarium 30x4mg, Ibalgin 30x400mg), pre porovnanie sme preto zvolili čo najviac podobné balenia dostupné v oboch štátoch.

  • Uvedené porovnanie by bolo skreslené, ak by práve vysoká úhrada zdravotnej poisťovne bola dôvodom vysokej predajnosti liekov - v ČR by mohli byť najpredávanejšie iné lieky s vyššou úhradou od zdravotnej poisťovne. Preto sme podobné porovnanie úhrad spravili aj pre 20 liekov s najväčším podielom na českom trhu (vo finančnom vyjadrení). Dospeli sme pritom k takmer rovnakým výsledkom, keď v priemere majú najpredávanejšie lieky v ČR na Slovensku o 17% vyššiu úhradu zdravotnej poisťovne v porovnaní s ČR (pred plošným znížením cien platným od 1.7.2008 bol tento rozdiel až 24%).

Porovnanie maximálnych úhrad zdravotnou poisťovňou v SR a ČR pre 20 liekov s najväčším trhovým podielom v ČR (podľa predaja vo finančnom vyjadrení za rok 2007)


Liek a balenie ÚZP ÚZP ÚZP SR Rozdiel SR/ČR


ČR ČR (SKK) (SKK)


(CZK) (SKK)


1 Glivec por tbl flm 30x400mg 70919 88152 99517 11365 13%
2 Symbicort Turbuhaler 200/6 inh 1500 1865 1853 -12 -1%

plv 120dáv




3 Remicade inf plv sol 1x100mg 15255 18962 24706 5744 30%
4 Detralex por tbl flm 60 107 133 144 11 8%
5 Herceptin inf plv sol 1x150mg 18901 23494 28558 5064 22%
6 Mabthera 500mg inf cnc sol 41256 51281 62006 10725 21%

1x50ml




7 Copaxone inj pso lqf 28x20mg 24977 31046 38501 7455 24%
8 Silgard ims inj sus 1x0,5ml 0 0 398 398 n

psb+2j *




9 Cellcept por tbl nob 50x500mg 3692 4589 4899 310 7%
10 Prestarium por tbl nob 179 222 231 9 4%

30x5mg**




11 Actrapid Penfill 100iu/ml inf sol 806 1002 904 -98 -10%

5x3ml




12 Femara por tbl flm 30x2.5mg 3922 4875 4776 -99 -2%
13 Ibalgin por tbl flm 51 63 123 60 94%

100x400mg**




14 Tenaxum por tbl nob 30x1mg 154 191 210 19 10%
15 Arimidex por tbl flm 28x1mg 3661 4551 2867 -1684 -37%
16 Taxotere inf csl lqf 2ml/80mg+s 14976 18615 25827 7212 39%
17 Seretide Diskus inh plv 1161 1443 1366 -77 -5%

1x60x50/250rg




18 Plavix por tbl flm 28x75mg 1207 1500 1884 384 26%
19 Glyvenol por cps mol 69 86 100 14 17%

50x400mg




20 Eloxatin inf cnc sol 1x20 ml 9853 12247 19513 7266 59%

5mg/ml









Priemer17%

Zdroje:

Zoznam liekov podľa Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL)
ČR ÚZP ČR podľa Ministerstva zdravotníctva ČR
ÚZP SR podľa Ministerstva zdravotníctva SR
Prepočet INEKO podľa cien platných od 1.7.2008, t.j. po zohľadnení plošného zníženia cien liekov v SR o 7,4% a pri kurze CZK/SKK 1,243 platnom k 22.5.2008.
ÚZP ČR - maximálna úhrada zdravotnou poisťovňou v Českej republike
ÚZP SR - maximálna úhrada zdravotnou poisťovňou v Slovenskej republike
Šedou sú podfarbené lieky, ktorých cenu hradia zdravotné poisťovne v SR v plnej výške.

* Cena tohto lieku v ČR nie je regulovaná.
** Pri týchto liekoch na slovenskom, resp. českom trhu v čase porovnávania neboli dostupné informácie o najpredávanejších baleniach (Prestarium 30x4mg, Ibalgin 30x400mg), pre porovnanie sme preto zvolili čo najviac podobné balenia dostupné v oboch štátoch.

  • Z uvedeného porovnania vyplýva, že 20 liekov s najvyšším podielom na trhu vo finančnom vyjadrení tak v SR, ako aj v ČR má na Slovensku v priemere takmer o pätinu vyššiu maximálnu úhradu zdravotnej poisťovne. Tento rozdiel pritom nemôže byť vysvetlený rozdielom v DPH na lieky, ktorý bol v čase porovnávania minimálny (22.5.2008 bola DPH na lieky v SR 10%, v ČR 9%).
  • Nedostatkom porovnávania maximálnych úhrad zdravotnou poisťovňou je to, že skutočné úhrady môžu byť nižšie ako maximálne. Podľa našich zistení pre sledované najpredávanejšie lieky však k tomuto v ČR nedochádza vôbec a v SR len ojedinele. K zníženiu úhrady pod maximálnu úroveň môže dôjsť v dôsledku zníženia ceny lieku. Výrobcovia, resp. predajcovia k tomu môžu pristúpiť vtedy, ak chcú znížiť doplatok pacienta za liek, a tým zvýšiť jeho predajnosť. V ČR sa pri znížení ceny lieku znižuje doplatok pacienta, úhrada poisťovne sa však nemení. Je tu preto bežné, že sa lieky predávajú za cenu rovnú maximálnej úhrade od poisťovne (alebo mierne vyššiu), a teda za nulový doplatok pacienta (alebo nízky doplatok). Ministerstvo zdravotníctva ČR zverejňuje okrem maximálnej úhrady poisťovne za liek aj priemernú cenu lieku na trhu a priemernú výšku doplatku, ktorý platia pacienti v lekárni. Z týchto údajov je tak možné vypočítať skutočnú priemernú úhradu, ktorú z ceny lieku platia zdravotné poisťovne (priemerná cena mínus priemerný doplatok). Ani pri jednom z 20 najpredávanejších liekov v ČR sme nenašli prípad, že by sa liek predával za cenu nižšiu, než je maximálna úhrada poisťovne. Z toho vyplýva, že predajcovia liekov v ČR sú motivovaní znižovať cenu lieku najviac na úroveň maximálnej úhrady poisťovne. Iné pravidlá platia v SR, kde sa pri znížení ceny lieku znižuje vrovnakompomere úhrada poisťovne aj doplatok pacienta. V praxi sa teda môže stať, že po znížení ceny má liek s vyššou maximálnou úhradou poisťovne v skutočnosti úhradu nižšiu (pozri nižšie uvedenú tabuľku). Motivácia znižovať cenu je ale nižšia pri liekoch, ktoré hradia slovenské zdravotné poisťovne v plnej výške (vo vyššie uvedených tabuľkách sú podfarbené šedou farbou) a sú teda s nulovým doplatkom, alebo pri liekoch s minimálnym doplatkom pacienta. Môžeme preto predpokladať, že skutočná úhrada za tieto lieky sa rovná maximálnej úhrade. Napríklad lieky Herceptin 150mg a Mabthera 500mg sa v ČR aj SR predávajú s nulovým doplatkom pacienta (maximálna úhrada sa tak s veľkou pravdepodobnosťou rovná skutočnej), v SR sú ale o 22% resp. 21% drahšie. Pre presnejšie porovnanie maximálnej a skutočnej úhrady zdravotnej poisťovne za lieky s najväčším trhovým podielom vo finančným vyjadrení sme spravili prieskum v troch náhodne vybraných lekárňach na Slovensku (dve v Bratislave, jedna na Záhorí). Porovnanie bolo sťažené tým, že od 1.6.2008 mohli v lekárňach platiť ceny platné po plošnom znižovaní cien liekov v priemere o 7,4% (kategorizácia platná od 1.7.2008), a lekárne sa preto líšili tým, či už do svojich cenníkov zapracovali nové ceny alebo nie. Výsledky napriek tomu potvrdili, že na Slovensku sa väčšina najpredávanejších liekov predáva pri maximálnej možnej cene a teda aj pri maximálnej možnej úhrade od poisťovne. Z 33 sledovaných liekov bola len v troch prípadoch skutočná úhrada nižšia ako maximálna. To potvrdzuje závery, podľa ktorých má väčšina najpredávanejších liekov v SR vyššiu úhradu ako v ČR.

Ilustračný príklad:

(v SKK) SR ČR
Maximálna cena lieku XY 500 500
Maximálna úhrada ZP 400 300
Maximálny doplatok pacienta 100 (=500-400) 200 (=500-300)
Skutočná cena (znížená) 300 300
Skutočná úhrada ZP 240 (=300x80%) 300
Skutočný doplatok pacienta 60 (=300x20%) 0 (=300-300)

Zákon definuje 114 ATC skupín, liekov plne hradených zdravotnou poisťovňou tak musí byť najmenej 114. V skutočnosti je od 1. apríla 2008 na Slovensku 1412 plne hradených liekov (s nulovým doplatkom pacienta), čo je 31% zo všetkých aspoň čiastočne hradených liekov. Ďalších 2211 liekov (48%) má doplatok nižší ako 100 Sk:

Zmena doplatkov pacienta na lieky od 1.4.2008


Kategorizácia Kategorizácia Kategorizácia k

k 1.1.2008 k 1.4.2008 1.7.2008 (návrh)
Lieky hradené z verejného poistenia 4 586 4 568 4544
- Bez doplatku pacienta 1370 1412 1408
- Doplatok od 0,1 Sk do 100 Sk 2 262 2211 2249
- Doplatok nad 100 Sk 954 945 887

Zdroj:

MZ SR 29.4.2008, Zníženie cien liekov(k 1.4.2008 a návrh k 1.7.2008)
Pravda 18.03.2008, Lacnejších liekov pribudne, sľubuje ministerstvo (k 1.1.2008)

  • Podľa HPI (Newsletter Into Balance 8/2006) ministerstvo zdravotníctva vo viacerých prípadoch v roku 2006 zvýšilo úhradu z verejného poistenia nad cenovú úroveň najlacnejšieho referenčného lieku, čím v rozpore s referenčným systémom a na úkor verejných financií zvýhodnilo rovnako účinné drahšie lieky (ministerstvo týmto spôsobom prakticky rozšírilo skupinu plne hradených liekov). Ministerstvo ďalej vo viacerých prípadoch pri zaradení lieku podľa zrýchlenej metódy rozhodovania (t.j. cena lieku klesla najmenej o 10% oproti referenčnému produktu, čo je najlacnejší liek s rovnakou účinnou látkou) primerane neznížilo úhrady z verejného poistenia za lieky s rovnakou účinnou látkou. Ponechaním rovnakých úhrad pre drahšie lieky sa znižuje benefit pre výrobcu, ktorý cenu lieku znižuje a teda aj motivácia výrobcov znižovať ceny liekov v budúcnosti.
  • Podľa HPI (Newsletter Into Balance 4/2007) mali v rozpore so zákonom č. 577/2004 (o rozsahu zdravotnej starostlivosti) od 1.4.2007 viaceré rovnako účinné lieky rôznu výšku úhrady z verejných zdrojov. Výnimiek z pravidla o referenčnom systéme úhrad bolo spolu 168, pričom najväčší rozdiel vo výške úhrady dosiahol až 40%.
  • Podľa OECD (2008) často nie je žiadny rozdiel medzi doplatkami pacienta za generiká a alternatívne patentované lieky síce s rôznou chemickou štruktúrou, avšak určené pre rovnakú indikáciu. Pacient preto stráca motiváciu žiadať generiká, ktoré sú lacnejšie. Ako uvádza EGA (2004), Slovensko má v rámci V4 najnižší podiel generík na celkovom predaji liekov, aj keď v európskom meradle patrí medzi krajiny s vyšším podielom. Na možnosti výrazne vyššieho využitia generík poukazuje najmä porovnanie s Poľskom, kde generiká tvoria vo finančnom vyjadrení 65% trhu, kým na Slovensku len 30%.
Štát Podiel generík podľa predaja
vo finančnom vyjadrení
Poradie od štátu s najväčším podielom
(spomedzi 21 európskych štátov)
Poľsko 65,2 % 1
Maďarsko 35,0 % 2
ČR 33,0 % 7
Slovensko 30,0 % 9
Nemecko 22,7 % 10
Veľká Británia 10,6 % 11
Holandsko 19,8 % 20
Portugalsko 8,8 % 22
Rakúsko 7,8 % 23
Francúzsko 6,4 % 25

Zdroj: EGA (2004)

- K zdanlivej „bezplatnosti" a teda aj neefektívnej spotrebe liekov prispieva nízky poplatok 5 Sk za spracovanie receptu (pred 1.9.2006 to bolo 20 Sk), ktorý pacient zaplatí priamo v lekárni, ako aj nulový poplatok za návštevu lekára.

Odporúčania:

  1. Obmedziť 100%-né hradenie veľkého počtu liekov z verejných zdrojov (t.j. zdravotnými poisťovňami). Dodržiavať princíp, podľa ktorého majú mať rovnako účinné lieky rovnakú ministerstvom stanovenú výšku úhrady z verejných zdrojov v prepočte na 1 DDD (denná dávka definovaná pre dospelého človeka) liečiva najlacnejšieho lieku. Celková ministerstvom stanovená úhrada z verejného poistenia za liek by nemala presahovať cenu najlacnejšieho plne hradeného referenčného lieku. Inými slovami, rozdiel medzi cenou drahšieho lieku a cenou rovnako účinného najlacnejšieho lieku by sa mal rovnať výške doplatku pacienta za liek.
  2. Pri rozhodovaní o výške úhrady z verejného poistenia posudzovať a zverejňovať vplyv rozhodnutí na verejné financie.
  3. Podporovať nahrádzanie originálnych liekov generikami. Pravidelne (napr. raz za rok) zverejňovať podiel generík na celkovom predaji liekov a zamerať sa na jeho zvyšovanie.
  4. Zvážiť možnosť definovania minimálnej ministerstvom stanovenej výšky úhrady zdravotnej poisťovne s cieľom ponechať priestor na súťaž medzi poisťovňami prostredníctvom zvyšovania úhrady. Nevýhodou je vyššia administratívna záťaž lekární pri výpočte výšky úhrad a doplatkov pacienta pre jednotlivé poisťovne.
  5. V prípade ponechania plných úhrad pri veľkom počte liekov opätovne zvýšiť poplatok za spracovanie receptu, ako aj poplatok za návštevu lekára.

Problém:

Zvýšenie doplatkov pacientov na lieky, prípadne poplatku za spracovanie receptu si vyžiada kompenzáciu častejšie chorých ľudí (odkázaných na vyššiu spotrebu liekov), akoaj sociálne slabších skupín obyvateľstva v prípade, že pre predpisovaní a vydávaní liekov bez doplatku alebo s nízkym doplatkom pacienta nie je rozhodujúcou motiváciou pre lekárov a lekárnikov zabezpečenie solidarity (pozri Kapitolu 9).

Odporúčania:

  1. V záujme ochrany častejšie chorých ľudí zaviesť ročný strop pre doplatky na lieky čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia (resp. na všetky priame platby za čiastočne uhrádzané tovary a služby v zdravotníctve). Napr. v ČR je ročný strop 5-tis. CZK. Všetky výdavky pacienta nad túto hranicu hradiť z verejných zdrojov. Podobné pravidlo platí napríklad aj vo Švédsku, kde pacient hradí doplatky na lieky v plnej výške až do výdavkov 900 SEK za 1 rok a následne sa mu znižuje percento doplatku zo 100% na 0% pri kumulatívnych nákladoch prevyšujúcich 4300 SEK za 1 rok. Pacient tak zaplatí z vlastného vrecka najviac 1800 SEK (cca 5922 SKK) za 1 rok:

    Ročné náklady na predpísané lieky Doplatok pacienta Maximálny kumulatívny


    doplatok pacienta za 1 rok
    ≤ 900 SEK 100% 900 SEK
    901 SEK - 1 700 SEK 50% 1 300 SEK
    1 701 SEK - 3 300 SEK 25% 1 700 SEK
    3 301 SEK - 4 300 SEK 10% 1 800 SEK
    ≥ 4 300 SEK 0% 1 800 SEK

    Zdroj: OECD (2007, Sweden), kurz platný k 29.5.2008: 1 SEK = 3,29 SKK
  2. Zvyšné kompenzácie pre sociálne odkázaných ľudí riešiť cez sociálny systém (napr. zvýšením dávky v hmotnej núdzi). Pre zdravotníctvo by bolo príliš drahé vytvoriť nový systém na identifikáciu ohrozených skupín a kontrolu možného zneužívania výnimiek.

Problém:

Zdravotné poisťovne preplácajú aj lieky s nízkou efektívnosťou, t.j. príliš drahévzhľadom na účinok. Posudzovanie efektívnosti pri zaraďovaní lieku do zoznamu hradených liekov (t.j. pri rozhodovaní o úhrade z verejných zdrojov zdravotných poisťovní) je totiž povinné len od 1.1.2008, do zoznamu sa tak predtým mohli dostať neefektívne lieky. Podľa zákona č. 577/2004 o rozsahu zdravotnej starostlivosti ministerstvo môže (t.j. nejde o povinnosť) vyradiť liek zo zoznamu liekov hradených zdravotnými poisťovňami okrem iného aj v týchto prípadoch:

  • ak maximálna cena od výrobcu presahuje aritmetický priemer šiestich najnižších cien spomedzi cien v referenčných krajinách,
  • ak sa preukáže vysoká nákladovosť liečby liekom pri zohľadnení indikácií, nežiaducich účinkov, dávkovania a predpokladanej dĺžky liečby potrebnej na dosiahnutie požadovaného terapeutického účinku a ak sú k dispozícii iné porovnateľné lieky rovnakej anatomicko-terapeuticko-chemickej skupiny liečiv s nižšou nákladovosťou liečby,
  • ak podľa farmako-ekonomického rozboru lieku je nákladovosť liečby novým liekom vysoká a efektívnosť a bezpečnosť liečby liekom sa počas používania v terapeutickej praxi ešte dostatočne nepreukázala.

Odporúčania:

  1. Efektívnosť liekov preveriť aj pre lieky zaradené do zoznamu pred 1.1.2008. Spätné preverovanie je technicky aj časovo náročné. Napríklad podľa OECD (2007, Sweden) Švédsko preveruje cca 2000 liekov od roku 2003 s plánovaným ukončením preverovania v roku 2011. Odporúčame preto využiť skúsenosti krajín, ktoré efektívnosť liekov posudzujú dlhodobo, alebo už majú skúsenosti s takýmto preverovaním (napr. Austrália - informácie o výške úhrad liekov sú dostupné na internete: www.pbs.gov.au, Švédsko, Veľká Británia - pozri OFT 20.2.2007, Pharmaceutical Price Regulation Scheme, Kanada).
  2. Overiť, či a podľa akých metód posudzuje kategorizačná komisia efektívnosť liekov.
  3. Pravidelne preverovať a zverejňovať informácie o efektívnosti liekov zaradených do zoznamu liekov plne alebo čiastočne hradených z verejného poistenia. Neefektívne lieky vyradiť zo zoznamu. Upraviť a spresniť podmienky pre určenie efektívnosti lieku tak,aby bola možná jednoduchá porovnateľnosť liekov a aby bola obmedzená možnosť rôzneho výkladu efektívnosti. Zverejňovať dôvody v prípade ponechania liekov s nízkou efektívnosťou v zozname kategorizovaných liekov.
  4. Efektívnosť lieku posudzovať na základe dôkazov (Evidence-Based Medicine) vyjadrujúcich účinok lieku vo vzťahu k nákladom na liek. Môže ísť napríklad o porovnanie lieku s iným liekom (alebo placebom, t.j. látkou ktorú pacient vníma ako liek, ale ktorá neobsahuje žiadne liečivé látky) podľa:
    • - nákladov na liečbu (liek) v množstve potrebnom na získanie jedného kvalitného roka života (QALY - Quality-Adjusted Life Year),
    • rozdielu v nákladoch na dva rôzne lieky, ktorý pripadá na rozdiel v účinku oboch liekov (ICER - Incremental Cost-Effectiveness Ratio),
    • teoretického počtu pacientov, ktorých by sme museli liečiť, aby sme dosiahli požadovaný výsledok u jedného z nich (NNT - Number Needed to Treat).

Problém:

Inštitúcie poverené rozhodovaním o výške úhrad z verejného poistenia pracujú v časovej tiesni, nie sú dostatočne transparentné, alebo sú nefunkčné:
-    

  • Podľa OECD (2008) v roku 2007 posúdila kategorizačná komisia 703 cenových návrhov, pričom mala menej než 30 minút na jeden prípad.
  • Ministerstvo zdravotníctva zverejňuje na internete mená členov katagorizačnej komisie, ale chýbajú ich životopisy
  • Pri zverejňovaní rozhodnutí ministerstva zdravotníctva sa neuvádza, či sú v rozpore s predchádzajúcimi návrhmi kategorizačnej komisie ani dôvody týchto rozhodnutí. Podľa HPI (2006) pritom napríklad po parlamentných voľbách 2006 a výmene ministra zdravotníctva došlo k rozsiahlym zásahom nového ministra do návrhov kategorizačnej komisie, keď napríklad zvýšil úhrady z verejných zdrojov pre 157 liekov.
  • Podľa OECD (2008) je pracovná skupina pre ekonomiku a cenotvorbu liečiv pri ministerstve zdravotníctva nefunkčná. Má totiž len jedného člena, ktorým je predseda kategorizačnej komisie. Skupina má pritom porovnávať ceny liekov v jednotlivých krajinách a vypracovávať ekonomické analýzy jednotlivých liečiv.

Odporúčania:

  1. Hľadať možnosti na zjednodušenie práce kategorizačnej komisie, prípadne posilniť jej kapacitu.
  2. Zverejniť mená a životopisy členov kategorizačnej komisie na internetovej stránke ministerstva zdravotníctva.
  3. Zverejňovať všetky prípady, kedy minister zmenil rozhodnutie kategorizačnej komisie vrátane zdôvodnenia.
  4. Posilniť kapacitu pracovnej skupiny pre ekonomiku a cenotvorbu liečiv tak, aby mohla plnohodnotne vykonávať svoju funkciu (porovnávať ceny liekov v jednotlivých krajinách, posudzovať vplyv rozhodnutí na verejné financie, atď.).
  5. Preskúmať možnosti medzinárodnej spolupráce regulačných orgánov (kategorizačných komisií) najmä z krajín s bohatšími skúsenosťami a prerokovať s nimi možnosti poskytnutia informácií o regulačnej politike a jednotlivých liekoch.
 
 

 
Copyright © 2023 Dôvera | Powered by Cyclone3 XUL CMS